Publié par ADPE

2019.05 - Quelle MUTUELLE complémentaire choisir ?

La Complémentaire santé :

quel contrat choisir ?

Vous trouverez ci-dessous un texte vous permettant de mieux comprendre la réforme santé et le reste à charge zéro.

Par ailleurs, les retraités qui ont maintenu leur adhésion à la MCCI pourront examiner les différentes modalités des contrats offerts par cette Mutuelle. En effet, la plupart d’entre eux adhère au Contrat National, mais en pratique ils ont la possibilité, en fonction de leur profil médical, de choisir une autre formule de contrat. C’est ce que nous allons expliquer.

Le Contrat National (celui créé pour les actifs des CCI) avait été établi lors de l’attribution du marché de CCI France puisqu’en vertu de la loi EVIN il est obligatoire de faire bénéficier les ex-collaborateurs des mêmes prestations que celles offertes aux actifs.

De ce fait le Contrat National est en conformité avec la loi EVIN.

La grille de prestations est strictement la même que celle des actifs, c'est-à-dire très complète. La cotisation facturée à l’adhérent englobe la somme de la cotisation actif (30 % du contrat ) plus l’abondement employeur (70 % du contrat) . Non mutualisable avec celui des actifs, il doit assurer son propre équilibre financier, c’est pourquoi les augmentations de tarifs de 2016 et 2017, mal vécues par les adhérents, correspondaient à un réajustement entre leurs dépenses de santé et leurs cotisations. Il ne s’agissait, ni d’une désinvolture ni d’une mauvaise gestion de la MCCI, mais d’une obligation règlementaire à laquelle sont soumises les complémentaires santé qui ne doivent pas avoir de contrats déficitaires à l’intérieur de leur périmètre de mutualisation. Ainsi que nous l’avions signalé, relevant de loi Evin, la MCCI n’avait pas la possibilité de modifier les garanties – émanation du contrat CCI France – pour limiter les augmentations de tarif.

Mais la MCCI existait avant l’attribution de ce marché et elle avait en portefeuille des catégories professionnelles d’adhérents actifs et retraités hors CCI.

Cela lui permet aujourd’hui de proposer aux retraités d’adhérer :

- soit au Contrat National qui comporte deux niveaux de couverture, mais une seule tarification quel que soit l’âge de l’adhérent,

- soit au Contrat Général, comportant quatre niveaux de garanties et des cotisations calculées selon trois tranches d’âge,

Le Contrat Général bénéficie d’un fonctionnement plus souple puisqu’il appartient au Portefeuille-Produit de la MCCI. Son périmètre de mutualisation englobe les quatre niveaux et les trois tranches d’âge définis dans ce contrat.

Pour mémoire, les tarifs 2019 des différents contrats sont les suivants :

Tarifs mensuels et annuels du Contrat National

	Niv.1-mensuel	Niv.1-annuel	Niv.2-mensuel	Niv.2-annuel
isolé	115.49€	1386€	131€	1572€
Isolé+enfant	184.72€	2217€	209.37€	2512€
couple	224.57€	2695€	255.64	3068€

Tarifs mensuels et annuels du Contrat Général

Tranche âge	Niv.1-mensuel	Niv.1-annuel	Niv.2-mensuel	Niv.2- annuel
Jusqu’à 69 ans	53.71€	645€	75.26€	903.€
70-74 ans	60.78€	729€	85.19€	1022€
75 ans et plus	67.44€	809€	94.49€	1134€
Enfant de – 28 ans	17.55€	211€	23.36€	280€

Tranche âge	Niv.3-mensuel	Niv.3-annuel	Niv.4-mensuel	Niv.4-annuel
Jusqu’à 69 ans	89.31€	1072€	111.66€	1340€
70-74 ans	100.77€	1209€	126.27€	1515€
75 ans et +	111.78€	1341€	140.14€	1682€
Enfant de – 28 ans	27.52€	330€	37.34€	448€

Ce récapitulatif des cotisations annuelles permet de voir immédiatement l’écart entre les tarifs des premiers niveaux du Contrat Général, même à partir de 70 ans, avec ceux du National, ou des niveaux 3 et 4 du Contrat Général. Bien entendu les garanties ne sont pas les mêmes mais, et c’est l’objet de cet article, en fonction de notre état de santé avons-nous toujours besoin des prestations les plus élevées ?

En 2018, les quatre principaux postes de remboursements de la MCCI étaient les suivants :

Dentaire : 23 %, dont environ la moitié pour les implants

Optique : 20 %, essentiellement pour les lunettes

Frais médicaux, dont dépassement honoraires : 16 %

Hospitalisation : 12 %

Ces quatre postes représentent 70 % des prestations de la Mutuelle.

Il appartient à chacun de situer ses besoins en fonction de son état de santé et de ses habitudes de consultation médicale de spécialistes.

Il ne s’agit pas d’encourager une démarche calculatrice, comme on peut l’entendre, selon laquelle "cotiser à une mutuelle sans être malade serait une dépense à fonds perdus". Nous rappelons que le principe mutualiste est que tous contribuent aux difficultés de certains et, qu’en matière de santé, nul ne connait son avenir.

Cependant, il y a des profils plus ou moins à risque pour certains soins ou pathologies. Par exemple, quelqu’un qui arrive à 70 ans avec une dentition en bon état n’aura probablement pas besoin d’implant.

Il convient également de s’interroger sur ses propres consultations de spécialistes. La confiance en la personne consultée et les délais d’obtention de rendez-vous sont déterminants dans le choix du praticien, mais il faut reconnaitre que certains dépassements d’honoraires ne sont pas toujours justifiés. Si vous avez opté pour les consultations des services hospitaliers, vos frais en dépassements d’honoraires sont effectivement plus limités.

Enfin troisième poste de réduction des dépenses : les lunettes.

A soixante-dix ans, pratiquement tout le monde porte des lunettes qui nécessitent des verres complexes. Nous le savons "une paire de lunettes coûte les yeux de la tête" mais nous pouvons nous interroger sur la justification du prix de certaines montures.

Au cours des dernières années, il y a eu une surenchère des complémentaires santé sur le niveau de remboursement des lunettes, remboursements avantageux ayant eu pour conséquence la multiplication des installations de magasins d’optique dans les zones et centres commerciaux. Il n’est pas exagéré de dire que, grâce aux Mutuelles, les opticiens sont en bonne santé.

Réforme santé et Contrat responsable

La réforme santé et la configuration du Contrat responsable, avec le fameux reste à charge Zéro qui entrera en vigueur au 1^er janvier 2020, va modifier de façon significative le comportement d’achat des bénéficiaires mais aussi celui des fournisseurs et prestataires.

Le principe du contrat responsable, voulu par le gouvernement et les autorités sanitaires, peut se résumer en trois points :

Rendre les soins coûteux accessibles à tous
Eviter le renoncement de populations modestes à des soins ou à des équipements médicaux
Encadrer davantage les prestations des complémentaires santé et les facturations de fournisseurs.

Trois postes sont particulièrement concernés :

Appareils auditifs, dont la prise en charge SS est de l’ordre de 12 %
Soins dentaires dont la prise en charge SS est de 26 %
Lunettes avec une prise en charge SS de seulement 3 %

Pour le moment, les frais hospitaliers et le forfait journalier ne rentrent pas dans la réforme santé 100 % mais cela reste à l’étude.

Que recouvre la formule "Reste à charge Zéro" ?

Cela ne signifie pas que tous les soins et équipements des postes cités seront intégralement remboursés, mais que soit établie une nomenclature de soins ou produits rentrant dans le panier, totalement remboursés, quel que soit le contrat auquel le mutualiste adhère.

Toutes les Mutuelles ont obligation de respecter le Reste à Charge Zéro (RAC 0) pour les produits du panier A des trois postes cités.

A côté de ce panier A, les complémentaires santé conservent la latitude de proposer un panier B élargi en terme d’offres et de tarifs mais néanmoins assujetti à des plafonds de remboursement.

Du côté des fournisseurs, l’offre du panier A ne doit pas être une offre pauvre car, pour entrer dans la référence du RAC 0, les produits doivent satisfaire à des normes de qualité.

OPTIQUE : cela donne les obligations suivantes :

Panier A RAC 0

Panier B RAC variable

Obligation Opticien

65 types de verres pour toutes corrections visuelles
Montures au normes européennes < 30€
Anti-reflets, anti-rayures, amincissement obligatoire.

Obligation Mutuelle

Remboursement total

Obligation Opticien

65 types de verres pour toutes corrections visuelles
Montures européennes < 100 €
Anti-reflets, anti-rayures, amincissement obligatoire

Obligation Mutuelle

RAC variable selon le niveau de garantie du contrat.

AUDIOPROTHESES : Deux paniers

Panier 1 – RAC 0

Panier libre

Appareils pour tous types de défauts auditifs
Tarifs plafonnés mais non « low coast. »
Services et entretiens inclus

Obligation Mutuelle : remboursement total

Selon la SS, devrait représenter 65 % des équipements.

Appareils pour tous types de défauts auditifs mais gamme et esthétique supérieures.
Services et entretien inclus.

Obligation Mutuelle :

RAC variable en fonction du contrat souscrit.
Selon SS devrait représenter 35 % des équipements.

DENTAIRE : 3 paniers

Panier 100 % santé

Tous les soins et matériels de la nomenclature de ce panier sont totalement remboursés.

Panier reste à charge maitrisé

Un devis des interventions est établi par le praticien, mais le remboursement est plafonné.

Dentaire libre :

Facturation et remboursements libres, selon la nature du contrat souscrit.

Ces informations sont celles dont nous disposons actuellement et doivent être considérées comme une tendance à venir mais, lorsque la réforme santé voulue par le gouvernement actuel prendra effet, c'est-à-dire au 1^er janvier 2020, les mutuelles donneront toutes les informations précises et circonstanciées à leurs adhérents .

Quel contrat choisir et comment s’y prendre ?

Chaque année, avant le renouvellement de votre contrat annuel, la MCCI envoie le bulletin d’adhésion et l’autorisation de prélèvement bancaire avec la grille de prestation du contrat auquel vous adhérez.

Pour comparer toutes les grilles de prestations du Contrat National et du Contrat Général , il faut disposer des deux brochures. Elles peuvent être fournies à la demande, mais nous allons engager une démarche auprès de la MCCI pour que les deux brochures soient envoyées à tous les retraités, tout au moins par voie électronique, qui auront ainsi les moyens de faire une comparaison.

Ce qu’il faut retenir dans les grandes lignes :

Si vous avez une santé précaire avec l’habitude ou l’obligation de consulter des spécialistes que vous connaissez et en qui vous avez confiance, ou si vous présentez des risques d’hospitalisation, il vaut mieux préférer le Contrat National niveau2, si vous le pouvez, car le niveau de remboursement est avantageux,

Il en est de même si vous avez des soins dentaires importants avec en cours des prévisions d’implants, inlay, onlay et autres prothèses,

Si, à 75 ans, vous n’avez jamais eu besoin de consulter un cardiologue (très bon signe), avez conservé pratiquement toutes vos dents et que vos analyses sanguines rituelles sont bonnes, vous pouvez alors vous intéresser aux niveaux 1 ou 2 du Contrat Général, quitte à payer vous-même certaines consultations non prévues dans la grille, compte tenu de l’économie que vous aurez réalisée sur le différence de cotisation.

Pour les lunettes, nous rappelons que la règlementation n’autorise qu'une prise en charge tous les deux ans et que le remboursement des montures sera sérieusement plafonné dès 2020.

On peut raisonnablement se contenter du panier A ou B. Rien n’interdit toutefois de choisir une monture griffée, mais en la prenant à sa propre charge.

En ce qui concerne les adhésions de couple, si l’écart d’âge entre les deux conjoints est égal ou supérieur à 10 ans, il y a intérêt à examiner les grilles du Contrat Général, puisque chacun bénéficie de la tarification de sa tranche d’âge.

Le choix d’un contrat

Pour résumer, les niveaux 1 et 2 du Contrat Général de la MCCI sont moins chers que le Contrat National. Ils proposent une couverture santé qui peut être suffisante dans votre cas en vous faisant bénéficier d’une économie substantielle sur les cotisations.

Plusieurs de nos adhérents ont opté pour une couverture santé « a minima » et acceptent de débourser eux-mêmes les soins non garantis au cas où ils en auraient besoin.

Vous pouvez envisager cette option, mais avec précautions, comme nous l’avons déjà écrit, en tenant compte de votre état de santé mais aussi de vos réserves de trésorerie, car nul n’est à l’abri d’un gros problème de santé. Dans cette éventualité, il faut être à même de faire face à une dépense imprévue, sinon cela ne ferait que rajouter de l’inquiétude et du stress à un moment où le malade se trouve justement en moindre résistance.

Comme vous pouvez le constater sur les tableaux de tarifs, le Contrat National se situe entre les niveaux 3 et 4 du Contrat Général, pour une couverture qui se situe également entre les deux.

En dessous de 70 ans, vous pouvez préférer le niveau 3 du Contrat Général, ce qui vous fait économiser environ 500 € par an. En revanche, si vous avez plus de 75 ans, en sachant que les problèmes de santé augmentent avec l’âge, le Contrat National devient plus avantageux pour vous.

Lorsque les tarifs 2020 de la MCCI seront disponibles, nous vous invitons à étudier toute l’offre faite aux retraités et d’opter pour le contrat qui se révèlera le plus adapté à votre situation au regard de vos caractéristiques personnelles et familiales.

Luce MILLET

Déléguée MCCI pour la région Ile-de-France

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